各县（市、区）人力资源和社会保障局，各相关单位：
        根据保定市人民政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》（保市政办〔2014〕35号）、保定市人力资源和社会保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知（保人社字〔2016〕119号）文件规定，进一步规范我市基本医疗保险管理工作，特制定本办法，现印发给你们，请认真贯彻落实。

保定市人力资源和社会保障局
2016年12月30日

保定市城镇职工基本医疗保险
门诊特殊疾病管理办法

　　为了进一步保障城镇职工医疗保险待遇，建立健全多层次的城镇职工医疗保障体系，保障城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求，对城镇职工的门诊特殊疾病制定相关管理办法。
　　一、门诊特殊疾病的病种范围
　　门诊特殊疾病的病种范围包括门诊大病和门诊慢性疾病。
　　（一）门诊大病包括：透析治疗（血液透析、腹膜透析），脏器移植（器官移植），血友病，恶性肿瘤病人的门诊放射治疗。
　　（二）门诊慢性疾病包括：阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）、慢性肺源性心脏病（慢性肺源性心脏病）、神经系统疾病（脑血管病后遗症）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭）、慢性肝炎活动期（慢性病毒性肝炎）、肝硬化（肝硬化）、糖尿病（糖尿病）、泌尿系统疾病（肾病综合症、慢性肾衰竭）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、高血压（高血压）、免疫系统疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍）、帕金森氏病（帕金森氏病）、股骨头坏死（股骨头坏死）、干燥综合征（干燥综合征）、垂体瘤（垂体瘤）、原发性肺纤维化（原发性肺纤维化）、动脉硬化闭塞症（动脉硬化闭塞症）、重症肌无力（重症肌无力）。
　　二、门诊特殊疾病各病种用药、治疗、检查的报销范围限定在《保定市门诊特殊疾病门诊药品、检查、治疗范围》内（附件1）。
　　三、门诊特殊疾病待遇
　　门诊特殊疾病报销起付金为每年500元。
　　（一）门诊大病待遇
　　门诊特殊疾病起付金以上部分，门诊大病报销比例为 90% ，乙类费用先行自负5%后按报销比例支付。
　　报销公式：
　　(甲类费用 + 乙类费用×95% – 起付金) ×90%
　　（二）门诊慢性疾病待遇
　　门诊特殊疾病起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为 80% ，乙类费用先行自负5%后按报销比例支付。
　　报销公式：
　　(甲类费用 + 乙类费用×95% -起付金) × 80%
　　四、门诊特殊疾病实行限额管理
　　门诊特殊疾病按病种实行限额管理，达到病种支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。各病种限额标准见附表《门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准》（附件2）。
　　五、门诊特殊疾病实行定点管理
　　评审通过的门诊特殊疾病患者须到门诊特殊疾病定点医院就医购药。主城区门诊特殊疾病定点医院见附表《门诊特殊疾病定点医院》（附件3），其它各县（市、区）的门诊特殊疾病定点医疗机构可自行确定。
　　六、就诊、购药与结算
　　门诊特殊疾病患者凭本人医保证、社保卡到门诊特殊疾病定点医院就诊、购药。个人只需结算个人负担部分，统筹基金支付部分由定点医院垫付，该部分费用由参保地医疗保险经办机构与定点医院定期结算。
　　恶性肿瘤门诊放射治疗相关规定见《恶性肿瘤病人门诊放射治疗管理办法》（附件4）。
　　“脏器移植”病种相关其他规定详见《移植术后病人报销管理规定》（附件5）。
　　七、门诊特殊疾病患者的购药原则上每次不超过一个月药量。
　　八、已办理异地安置、驻外登记手续的门诊特殊疾病患者应在所选医院就诊购药。
　　九、门诊特殊疾病患者原则上在门诊特殊疾病定点医院就医购药，对于确因病情需要到统筹区域外购药、检查时，应到医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购药品和外检审批手续。
　　外购药品（外检）手续办理后两周内有效，超过两周需重新办理。每次外购药品（外检）审批手续限一次外购药品、检查；患者如需再次外购药品（外检），须重新办理相关手续；外购（外检）机构限公立医院。
　　十、异地安置人员、驻外人员的门诊特殊疾病医疗费用及外购药品（外检）医疗费用的报销工作在每个医疗保险业务年度结束后进行。将门诊票据原件（机打票据，手写无效，加章）、处方、检验报告、外购药品（外检）审批单等按时间顺序粘贴到“保定市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病费用结算单”的背面（检查、化验报告单另附），各项填写清楚，于每年1月5日至1月15日统一交到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
　　办理异地安置手续、驻外登记的门诊大病患者费用可每季度报销一次，办理时间为每季度首月的5日至10日。
　　未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病费用报销待遇。
　　十一、不予报销的门诊费用：
　　（一）在门诊特殊疾病定点医院未使用社保卡结算发生的门诊医药费用；
　　（二） 统筹区域内门诊特殊疾病患者在非门诊特殊疾病定点医院发生的门诊费用；
　　（三）异地安置人员、驻外人员在非选定医院发生的门诊费用；
　　（四）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；
　　（五）家庭病床费用；
　　（六）住院期间发生的门诊费用，急诊费用；
　　（七）医疗保险欠费封锁期发生的门诊费用；
　　（八）手写票据、票据复印件；
　　（九）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；
　　（十）伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用；
　　（十一）其他违反医疗保险规定的费用。
　　十二、门诊特殊疾病患者存在套取医保基金行为的，按相关法律法规办理，并取消门诊特殊疾病待遇。
　　十三、本办法自2017年1月1日起执行，原“保定市人力资源和社会保障局关于印发《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（保人社字〔2015〕26号）”文件同时废止。